SCREENING NON INVASIVO PER IL CANCRO DEL COLON RETTO

Nella maggior parte dei casi il cancro del colon retto (CCR) è una sequenza di alterazioni che si sviluppano da una polipo adenomatoso ad un adenocarcinoma.  Se il polipo adenomatoso è rilevato precocemente,  il 90 % delle morti è prevenibile. Tuttavia la presenza di un polipo adenomatoso o uno stadio iniziale dell’adenocarcinoma sono condizioni asintomatiche. Il loro riscontro è possibile tramite un esame invasivo come la colonscopia.  Sono stati sviluppati negli anni dei sistemi non invasivi ( diversi dalla colonscopia) per il rilevamento di un polipo adenomatoso o uno stadio iniziale dell’adenocarcinoma come il sangue occulto nelle feci  ed altri .

Sangue occulto

Attualmente il test fecale non invasivo più comune e a basso costo sono il gFOBT (test al guaiaco)  e FIT (test fecale immunochimico). Entrambi hanno come target il rilevamento della emoglobina  nelle feci , che aumenta in caso di presenza di un polipo adenomatoso o uno stadio iniziale dell’adenocarcinoma ma purtroppo anche in altre condizioni di alterazioni dell’apparato digestivo.  In relazione del limite ( cut-off)  stabilito per la positività o negatività è possibile  ottenere una certa accuratezza nel rilevamento delle lesione pretumorali o allo stadio iniziale.  L’accuratezza però non è del 100 % per cui possono esistere “falsi positivi” ( test positivi ma senza la presenza di lesioni) o “falsi negativi” (test negativi in presenza di lesioni )  Il test al guaiaco  è stato gradualmente sostituito nei programmi di screening nazionali con il FIT per una maggiore sensibilità nel rilevamento delle lesioni riducendo così i falsi negativi

Sangue occulto e screening

Proprio perché nella maggior parte dei casi il cancro del colon retto (CCR) è una sequenza di alterazioni che si sviluppano da una polipo adenomatoso ad un adenocarcinoma , il FIT rappresenta una delle metodologie migliori e attuate nei programmi nazionali di screening, al fine di identificare i soggetti che possono beneficiare della colonscopia come prevenzione o diagnosi precoce senza costi eccessivi . La popolazione a cui è indirizzato lo screening e la tempistica di esecuzione del FIT è variabile nei diversi programmi nazionali ma comunque ne sono stati dimostrati i benefici e la costo efficacia in diversi studi .  

Sangue occulto nella pratica clinica

Il Fit può essere usato nella pratica clinica del medico di medicina generale per valutare la priorità alla colonscopia , insieme alle caratteristiche cliniche del paziente . Può infatti essere usato nei pazienti con più di 10 g/dl di emoglobina con sintomi gastrointestinali “inferiori” per il ricorso “urgente” ad un esame come la colonscopia anche se la sua esclusione dal percorso diagnostico non deve essere basato solo sul risultato del FIT . Il FIT sembra avere una sensibilità maggiore del 87% nei pazienti con sintomi addominali. La sensibilità nel sanguinamento rettale è > del 90 % ma se negativo , al persistere del sanguinamento occorre eseguire la colonscopia. L’accuratezza non migliora nei pazienti con sintomi ad alto rischio come “massa palpabile”, anemia con carenza di ferro e sanguinamento rettale. L’accuratezza definitiva invece nei pazienti con  modifiche recenti nella modalità di evacuazione associata ad altri sintomi , non è chiara, ma il FIT potrebbe essere utile. L’accuratezza nei paziente < 50 anni con sintomi intestinali “bassi” è minore rispetto a chi ha + di 50 anni .  L’uso del FIT in ambito specialistico va valutato in casi specifici ma le indicazioni principali sono quelle di utilizzare la colonscopia o altri tipi di diagnostica. L’uso del FIT nella pratica clinica è gravato dal atto che non esistono studi definitivi che dimostrino che il suo utilizzo sia costo beneficio  ma sicuramento va valutato caso per caso correlandolo al quadro clinico e profilo di rischio .

Test non invasivi diversi dal sangue occulto

Attualmente il FIT è lo standard per  i programmi di screening ma sono attualmente disponibili altri test non invasivi che hanno altri detection target . Il mt-sDNA ( Cologuard) è basato sulla valutazione del NDRG4 e BMP3 DNA metilazione , KRAS mutazioni ed emoglobina   sulle feci e migliora  la sensibilità del solo FIT ma presenta costi elevati. E’ un esempio di un test  multitarget DNA sulle feci.  Il mSEPT9 (Epi proColon) permette la valutazione del  SEPT9 DNA metilazione su siero e quindi è un test su sangue e non sulle feci ma nonostante la buona sensibilità ha una non ha una elevata sensibilità e quindi la sua accuratezza non è maggiore del FIT .

Test non invasivi in futuro e ruolo del microbiota

Il rilevamento di diversi target su sangue o sulle feci rappresenta la prospettiva futura per lo screening non invasivo del cancro del colon retto . Le diverse alterazioni nello sviluppo delle neoplasie coliche sono il target  nello screening. Le mutazioni di alcuni geni come APC, Kras e p53) , la metilazione del DNA, il”,  DNA tumorale circolante”, “le cellule tumorali circolanti “ (CTC),  l’RNA circolante, il piRNA, il micro RNA  ed altri sono solo alcuni possibili target su feci o su sangue del futuro.

Alcuni studi evidenziano come in corso dello sviluppo da una polipo adenomatoso ad un adenocarcinoma si alteri il microbiota con l’aumento di alcuni specifici batteri come F.nucleatum, Parvimonas micra, , clostridium hathewayi, bacteriodides clarus, Lachnoclostridium. Infatti  l’alterazione del microbiota è collegata a diverse patologie incluse le neoplasie. Il fusobacterium nucleato è ad esempio molto presente nelle neoplasie coliche  e nelle feci dei pazienti con cancro del colon retto. Questo batterio ha la capacità contribuisce alla proliferazione, mutazione e angiogenesi nelle neoplasie.

Conclusioni

La colonscopia rimane il gold standard per la diagnosi del cancro del colon retto  ma è invasiva e costosa e non è eseguibile in tutta la popolazione . L’uso di altri marcatori sulle feci o su sangue o la valutazione sul microbiota potrebbero essere insieme al FIT la prossima generazione di biomarkers per lo screening nel cancro del colon-retto.

References

Melanie Tepus ¹, Tung On Yau.  ¹ Non-Invasive Colorectal Cancer Screening: An Overview Gastrointest Tumors 2020 Jul;7(3):62-73

Kevin J Monahan et al. Faecal immunochemical testing (FIT) in patients with signs or symptoms of suspected colorectal cancer (CRC): a joint guideline from the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) and the British Society of Gastroenterology (BSG) Gut. 2022 Jul 12;71(10):1939-1962.

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